Приложение З

 

Отзыв согласия на обработку персональных данных,

подаваемое в электронной форме.

 

Оператору персональных данных

ООО "ЭВРИКА-М"

141315, Московская область, г. Сергиев Посад,

ул. Фабричная, д.1

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 

паспорт __________________ выдан _______________________________________

          (номер)                              (дата выдачи)

 

________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 

Адрес: ________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

 

Основания, на которых основано право лица выступать в качестве законного представителя субъекта персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Сведения, подтверждающие факт обработки ООО "ЭВРИКА-М" персональных данных: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

     Прошу прекратить обработку моих персональных данных, осуществляемую в целях: ______________________________________________________________.

(указать цели обработки персональных данных, в отношении которых отзывается согласие)

 

по причине: ___________________________________________________________

(указание причины НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО)