Приложение Д

 

Возражение против принятия решений на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных,

подаваемое в письменной форме.

 

Оператору персональных данных

ООО "ЭВРИКА-М"

141315, Московская область, г. Сергиев Посад,

ул. Фабричная, д.1

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 

паспорт __________________ выдан _______________________________________

          (номер)                              (дата выдачи)

 

________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 

Адрес: ________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

 

Основания, на которых основано право лица выступать в качестве законного представителя субъекта персональных данных: ________________________________________________________________________

 

Сведения, подтверждающие факт обработки "ЭВРИКА-М" персональных данных: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

     Прошу исключить принятие в отношении меня юридически значимых решений на основании исключительно автоматизированной обработки моих персональных данных.

 

_________________________            _________________________________

     (дата)                                    (подпись)