Приложение Б

 

Запрос на предоставление информации об обработке персональных данных, подаваемый в электронной форме.

 

Оператору персональных данных

ООО "ЭВРИКА-М"

141315, Московская область, г. Сергиев Посад,

ул. Фабричная, д.1

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 

паспорт __________________ выдан _______________________________________

          (номер)                              (дата выдачи)

 

________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 

Адрес: ________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

 

Основания, на которых основано право лица выступать в качестве законного представителя субъекта персональных данных: ________________________________________________________________________

 

Сведения, подтверждающие факт обработки ООО "ЭВРИКА-М" персональных данных: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

     В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" прошу предоставить мне следующую информацию (отметить нужные пункты), относительно обработки моих персональных данных:

 

факт обработки моих персональных данных;

правовые основания и цели обработки моих персональных данных;

цели и применяемые оператором способы обработки моих персональных данных;

 наименование и место нахождения оператора, сведения о лицах (за исключением работников оператора), которые имеют доступ к моим персональным данным или которым могут быть раскрыты мои персональные данные на основании договора с оператором или на основании федерального закона;

мои персональные данные и источник их получения;

сроки обработки моих персональных данных, в том числе срок их хранения;

порядок осуществления мной прав, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных";

информацию об осуществленной или о предполагаемой трансграничной передаче моих персональных данных;

наименование или фамилию, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку моих персональных данных по поручению оператора, если обработка поручена или будет поручена такому лицу;

_______________________________________________________________________

(иные сведения)

 

 

 

Настоящий запрос является первичным/повторным, на основании того, что:

________________________________________________________________________

(ОБЯЗАТЕЛЬНО указать причину направления повторного запроса)

 

 

Ответ на настоящий запрос прошу направить мне по следующему адресу:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________